2023 er netop slut, og vi gik på juleferie med både en aftale om 500 mio. kr. til mere behandling i eget hjem og de første anbefalinger fra Sundhedsstrukturkommissionen. Alt tyder på, at der som i det forgangne år også i fremtiden vil være fokus på det tværsektorielle samarbejde.

Det giver god mening, for mange patientforløb foregår på tværs af almen praksis, hospital og kommuner. Sammenhængende patientforløb bygger ikke alene på, at de enkelte gør deres bedste, men også på et tæt samarbejde mellem de involverede faggrupper og sektorer.

Den stigende efterspørgsel på sundhedsydelser i fremtiden er ligeledes en opgave, der skal løses på tværs af og i et tæt samarbejde mellem sektorerne. Men det lyder nemmere, end det er.

Tværsektorielt samarbejde lyder nemt, men er komplekst

De seneste seks år har jeg som projektleder og forsker arbejdet med tværsektoriel hospitalsbehandling i eget hjem i et tæt samarbejde mellem Hospitalsenhed Midt, tre kommuner (Skive, Viborg, Silkeborg), almen praksis og præhospitalet. Formålet er at skabe et mere skånsomt og sammenhængende forløb for akut syge ældre patienter i eget hjem ved at reorganisere og styrke samarbejdet på tværs.

I vores forløb for behandling i eget hjem har henvisende læge og speciallægen i akutafdelingen en dialog om, hvorvidt det giver mening for den enkelte patient at blive behandlet hjemme. Kan patienten behandles hjemme, overtager speciallægen i akutafdelingen behandlingsansvaret, lægger en plan og kontakter det kommunale akutteam, der kører ud og starter behandlingen op.

Dagligt går akutteamet og speciallægen på hospitalet telefonisk eller virtuel stuegang, og bliver det nødvendigt undervejs i forløbet, kommer patienten ind til et tjek i akutafdelingen.

Det lyder nemt, men tværsektorielt samarbejde som dette, hvor samarbejdet mellem hospital, kommuner og almen praksis reorganiseres, systemer forbindes og traditioner udfordres, er komplekst.

På tværs og på trods af systemer

Et samarbejde kan defineres som nogle, der aktivt søger fælles løsninger. Men det er ikke en simpel opgave at reorganisere og behandle flere i det nære sundhedsvæsen. Kompleksiteten må ikke undervurderes. Der er mange barrierer, som skal løses, hvis det for alvor skal lykkes i den nærmeste fremtid at arbejde mere tværsektorielt.

Der skal findes organiseringer for, hvordan samarbejdet på tværs skal foregå, og hvor behandlingsansvaret skal placeres. Der er økonomiske barrierer i forhold til, at opgaver flyttes fra det specialiserede til det nære sundhedsvæsen, samtidig med at opgavernes omfang stiger i begge sektorer.

Der er it- og journalsystemer, der ikke taler sammen, og som hindrer vidensdeling på tværs. Der er lovgivning og regler, der kan komme på tværs, som f.eks. IV-aftalen, der skulle være en hjælp, men som kan være en stopklods for at prøve nye løsninger af. Der er forskellige incitamenter i regionen, kommuner og almen praksis, idet alle stræber efter at få hver ‘deres butik’ til at fungere. Ikke mindst skal rutiner og tankesæt ændres.

Alle skal lære at tænke, hvem kan behandles hjemme eller i det nære. Det er en proces, der tager tid. Samarbejde på tværs med de nuværende systemer kræver næsten en umenneskelig indsats på alle organisatoriske niveauer. Trods disse udfordringer er der mange lokale tiltag i gang.

Lokale tiltag

Rundt om i landet er der flere tiltag i gang med målet om at behandle flere akut syge patienter hjemme. Disse tiltag har forskelligt fokus og målgrupper. Nogle fokuserer på en reorganisering af samarbejdet på tværs, hvor det kommunale får en central rolle og et tættere samarbejde med hospitalet ligesom i vores projekt.

Vi kan med den stigende efterspørgsel i fremtiden ikke blive ved med at behandle på den måde, som vi gør nu

Andre har fokus på brug af teknologi eller udkørende funktioner fra hospitaler. Behandlingen rettes mod forskellige patientgrupper som f.eks. ældre, plejehjemsbeboere eller specifikke patientgrupper. Selvom tiltagene er forskellige, er de alle et tegn på en nødvendig transformation af sundhedsvæsenet.

Tiltagene er sat i gang af flere grunde herunder en viden fra udlandet om, at flere kan behandles hjemme, mange patienters ønske om behandling i vante omgivelser og fordelene ved at behandle skrøbelige ældre i eget hjem. Samtidig er der en brændende platform: Vi kan med den stigende efterspørgsel i fremtiden ikke blive ved med at behandle på den måde, som vi gør nu.

Der er et stærkt politisk, nationalt og lokalt fokus på at finde alternativer og en efterspørgsel på løsninger. Det er derfor vigtigt, at man forsker i de nye tiltag og evaluerer, hvordan det går patienterne, som behandles hjemme, hvordan forløbet opleves af patienter og pårørende, hvordan samarbejdet opleves på tværs af medarbejderne samt hvad løsningerne koster. Kvaliteten i sundhedsvæsenet må ikke forringes, selvom kvalitet kan være mange ting for den enkelte patient.

Fremtidens anbefalinger

Tværsektorielt samarbejde har været på den politiske dagsorden siden 1970’erne. Det er altså ikke nyt, at et bedre samarbejde på tværs af sundhedsvæsenet og muligheder for fælles indsatser søges. Alligevel kigger vi ind i et spændende 2024, hvor Sundhedsstrukturkommissionen vil komme med anbefalinger til, hvordan fremtidens sundhedsvæsen skal organiseres.

Regeringen har nedsat kommissionen, fordi der kræves helt nye tilgange, hvis fremtidens udfordringer skal løses med flere ældre, kronikere og multisyge. Det skaber både spænding og usikkerhed i forhold til, hvordan der arbejdes nu.

Alle har indsigt i deres egen del af forløbet, men der mangler ofte forståelse for hinandens eller det samlede forløb

Hvad kommer anbefalingerne til at lyde på, hvad kan bestemmes centralt, og hvordan vil det påvirke lokale forhold? Og hvordan vil politikerne forholde sig til kommissionens forslag?

Kommissionens anbefalinger til, hvordan samarbejdet på tværs af sundhedsvæsenet udformes i fremtiden, er vigtige og er forhåbentligt i stand til at løse nogle af de barrierer, vi står over for i dag, når vi afprøver nye tværsektorielle løsninger til gavn for patienterne og det samlede sundhedsvæsen. Ud over de organisatoriske aspekter håber jeg også, at vi i 2024 bliver bedre til at spille bolden videre til de næste i forløbet. Men det kræver et dybere kendskab til hinanden.

Bolden skal spilles videre

I vores projekt med behandling i eget hjem fungerer jeg som antropolog ofte som tolk og mægler mellem de forskellige sundhedsprofessionelle. De forskellige medarbejdere ønsker at samarbejde på tværs af systemet, men der eksisterer forskellige forståelser af patientforløbene afhængigt af, om man befinder sig i almen praksis, i kommunen eller på hospitalet.

Alle har indsigt i deres egen del af forløbet, men der mangler ofte forståelse for hinandens eller det samlede forløb. Et bedre tværsektorielt samarbejde i fremtiden vil derfor kræve en ny tilgang, hvor fokus ikke kun er på egen del af forløbet, men også at spille den næste i forløbet bedre. Bolden skal spilles videre og gribes af den næste.

Når en patient udskrives, har den kommunale sygeplejerske f.eks. brug for bestemte informationer for at kunne følge op og sikre et godt patientforløb, men det er ikke nødvendigvis de informationer, der er givet videre fra hospitalet. Dette kræver en dybere forståelse af hinanden – hvad har den næste brug for at vide. Jeg håber derfor, at vi i 2024 også begynder at spille hinanden bedre i det tværsektorielle samarbejde.

Godt nytår.