»Torsdag i lige uger, er den bedste dag på ugen – der har vi sparringsmøder.«

Sådan lyder det i en evaluering fra en kommunal ansat om HjerteFyn, et tværsektorielt samarbejde om hjerterehabilitering, som kører mellem Odense Universitetshospital (OUH, Odense og Svendborg) og ni fynske kommuner.

En konkret aktivitet i det tværsektorielle samarbejde er nemlig faste sparringsmøder, hvor medarbejdere fra kommunen og hospitalet mødes virtuelt og drøfter patientnære problemstillinger og udfordringer omkring de fynske hjertepatienter. Og de møder gør en stor forskel.

»Projektet sikrer læring og større kompetencer til kommunens ansatte og sikrer et tværfagligt samarbejde til gavn for borgeren,« siger Liselott Blixt (UP), formand for Sundheds- og Omsorgsudvalget, Greve Kommune, der sidder med i dommerkomitéen, som har udvalgt de nominerede projekter til Den Gyldne Tråd 2024, der uddeles 2. maj.

Hendes meddommer, Pia Kürstein Kjellberg, projektchef hos VIVE, supplerer:

»Det er positivt med den direkte dialog mellem sygehus og kommune, som HjerteFyn initiativet har skabt. Det kan være både borgere og personale til gavn og styrke samarbejdet på tværs af sektorer,« siger hun.

Ledelsesforum er kernen

Skal man begynde med begyndelsen, så blev HjerteFyn født ud af de anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom, som Sundhedsstyrelsen kom med i 2018.

Ambitionen med anbefalingerne var, at den enkelte hjertepatient får tilbudt individuelt tilrettelagte og sammenhængende forløb af høj kvalitet, samtidig med at en større del af rehabiliteringen rykker fra hospitalerne til kommunerne, uden at patienten kommer i klemme i overgangene mellem sektorerne.

»Det var en ambitiøs, trinvis model, som ikke lagde en obligatorisk opgave ned over hverken kommuner eller regioner, men som viste vejen for, hvilken retning man gerne så hjerteområdet bevæge sig i frem mod 2030,« forklarer Ann-Dorthe Zwisler.

Hun er i dag professor ved Københavns Universitet og Rigshospitalets Klinik for Lindrende Behandling, men var kardiologisk overlæge og klinisk professor i rehabilitering og palliation ved Odense Universitetshospital, da initiativet startede. Indledningsvis blev hun tilknyttet projektet som konsulent, og blev senere ansat i en dedikeret overlægestilling ved hjerteafdelingen med ansvaret for samarbejde med det nære sundhedsvæsen. Ann-Dorthe Zwisler har været en af de to formænd for HjerteFyn, indtil hun rykkede til Rigshospitalet ved årsskiftet.

Med anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen blev der lagt en ledelsesmæssig opgave ud til alle fem regioner, og de lokale samarbejdsfora mellem sygehuse og kommuner.

Det var en opgave som ledelsen på hjerteafdelingen på OUH og Svendborg Sygehus tog meget alvorligt. Her satte man sig omkring et bord sammen med de ni kommuner omkring sygehusene: Kerteminde, Nordfyn, Nyborg, Langeland, Ærø, Faaborg-Midtfyn, Svendborg, Assens og Odense.

»Det ledelsesforum blev til HjerteFyn, og det smarte var, at det var lederne på de udførende niveauer, der blev sat sammen. Det var ikke noget, der blev skubbet op til den øverste sygehusdirektion og direktørerne for kommunerne. Det har betydet, at der hele tiden har været et fagligt afsæt ud fra de kliniske retningslinjer for drøftelserne omkring, hvordan vi sikrer en høj og ensartet kvalitet i behandlingen af hjertepatienter på Fyn på tværs af de to sygehus og ni kommuner,« siger Anne-Dorthe Zwisler.

Hun mener, det har været skelsættende for projektets succes.

»Nøglen til succes ligger på det udøvende ledelsesniveau,« pointerer hun.

Pragmatisk samarbejde

For det er de udøvende ledere, der sidder med fingrene i materien, der forstår de reelle udfordringer og problemer i hverdagen. Og det er blandt dem, der skal bygges bro for at få tingene til at fungere, mener professoren.

»Det var meget hurtigt tydeligt, at vores rationale i regionen og i kommunerne er meget forskellig. På sygehusenes hjerteafdelinger handler det meget om faglighed. Det gør det også i kommunerne, men de er på en anden måde bundet meget mere op på lovgivning og opgaven med at skulle løse en lang række forskelligartede opgaver indenfor et givet budget, som ikke kun handler om hjertepatienter,« siger Ann-Dorthe Zwisler.

Så når kardiologerne på sygehuset f.eks. gerne ser, at patienterne træner 2 gange om ugen i 12 uger, så kan kommunerne risikere at melde pas, fordi økonomien slet ikke er til det, og fordi det p.t. er skolebøger eller noget andet, der fokuseres på.

Man er på sygehusene nødt til at dedikere nogle mennesker til at have opmærksomhed på de forløb, der strækker sig uden for sygehusets indgang

Ann-Dorthe Zwisler, professor, KU og Rigshospitalet

Kig mod Fyn, Jesper Fisker

»Ved at sætte os sammen i en fastlagt møderække i starten, hvor vi lærte hinanden og hinandens præmisser at kende, fik vi mulighed for at tage opgaven og hinanden alvorligt. Så nu er der en pragmatisk måde at samarbejde på mellem sektorerne, hvor vi ser på, hvordan vi fra sygehusets side kan understøtte fagligheden i kommunerne, og samtidig anerkende, at de altså har en hel population, som skal tilgodeses.«

»Vi får skåret de reelle behov ind til benet, står sammen om prioriteringerne, og får de ting til at ske, som alle er enige om, at der er brug for, uden at der bliver gnidninger mellem sektorerne,« siger Ann-Dorthe Zwisler.

Hun opfordrer Sundhedsstrukturkommissionen, som i øjeblikket sidder og arbejder med deres rapport, til at se mod HjerteFyn.

»Man kan jo kigge på, hvordan hjerteafdelingen på OUH har fået det her til at lykkes ved at afsætte midler til, at en læge har det her som særligt område. Man er på sygehusene nødt til at dedikere nogle mennesker til at have opmærksomhed på de forløb, der strækker sig uden for sygehusets indgang,« mener Ann-Dorthe Zwisler.

Omskiftelig hverdag

Jesper Eilsø, der er afdelingsleder af Sundhedshuset i Svendborg, er den anden af de to formænd for HjerteFyn, hvor han repræsenterer de ni kommuner. Set fra den kommunale side er han helt enig med Ann-Dorthe Zwisler i, at opstarten med de fysiske møder blandt initiativets deltagere var alfa og omega.

»De borgere, vi ser i dag, er et andet sted end dem, vi så for et par år siden. De er ikke så langt i deres rehabiliteringsforløb som tidligere, fordi kommunerne har overtaget 80 pct. af de genoptræningsforløb, der tidligere lå hos sygehusene. Derfor arbejder vi en del med kompetenceudvikling på vores side, og der er input fra hospitalerne vigtigt,« siger Jesper Eilsø.

I dag mødes ledelsesforummet fire gange om året – tre gange virtuelt og én gang fysisk, men der er masser af konkrete borgerrettede tiltag under HjerteFyn.

Klare og konkrete aftaler

Det gælder f.eks. de faste sparringsmøder, hvor medarbejdere fra kommunen og hospitalet mødes virtuelt og drøfter problemstillinger og udfordringer omkring HjerteFyn-klyngens hjertepatienter. Der er også lavet forståelsespapirer i forhold til forskellige begreber, så alle taler om det samme, og der er indgået aftaler med akutområdet omkring deres hjælp.

»Vi har mange konkrete aftaler om vores snitflader, og hvad der skal stå i henvisningerne, når borgerne henvises til os, så vi ikke skal starte forfra hver gang. Her er møderne mellem os enormt vigtige. Både ledermøderne og især sparringsmøderne bidrager også til kompetenceudvikling af medarbejderne på sygehuset, og har direkte betydning for patienterne, fordi medarbejderne bliver bedre klædt på til at fortælle om de kommunale indsatser. Det er fuldstændig afgørende for, at vi ikke taler forbi hinanden, og det fremmer forståelse på tværs af sektorerne,« siger Jesper Eilsø.

Ligesom Ann-Dorthe Zwisler pointerer han, at det vigtige for at få succes er, at det er lederne tættest på opgaverne, som driver det tværsektorielle samarbejde.

Ikke mindst fordi hverdagen hele tiden ændrer sig.

»Der er organisatoriske ændringer, der kommer nye medarbejdere eller retningslinjer. Der sker hele tiden noget. Derfor er et løbende samarbejde vigtigt, fordi vi hele tiden skal justere. Samtidig løser vi i kommunerne jo også opgaver med kræft, diabetes, KOL, stress og andre sygdomme. Derfor flytter vores fokus sig hele tiden i forhold til, hvor dagsordnerne kører. Det gør det ikke på en hjerteafdeling på sygehuset. Den forståelse for vores situation kræver meget dialog og en konstant balancering af, hvad ambitionerne er,« påpeger Jesper Eilsø.

Registrering af kvalitetsdata

Der er endnu ikke deciderede målinger af effekten af HjerteFyn-initiativet, men i 2019 blev der oprettet en særskilt syddansk database kaldet HjerteSyd til indberetning af kommunale hjerterehabiliteringsdata, som skal understøtte implementeringen af det regionale tværsektorielle forløbsprogram.

Data herfra videregives til Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD), hvor alle sygehusene har indrapporteret kvalitetsdata siden 2015.

For at arbejde systematisk med kvalitetsdata er der i Region Syddanmark nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra både regionens sygehuse og kommunerne.

I det samarbejde har man med afsæt i den syddanske kvalitetsmodel, en fælles tilgang til kvalitetsudvikling, arbejdet med ensartet og korrekt registrering og indberetning af data. Databasen hjælper med at have fokus på, hvor der skal sættes ind for at sikre en høj kvalitet af hjerterehabiliteringen i de ni kommuner.

»Det tager jo mange år, før man kan få opbygget den nødvendige kapacitet til at kunne bruge målingerne for alvor til at måle på effekten af vores initiativ og udviklingen af kvaliteten, men registreringen hjælper os med at have fokus på den,« siger Jesper Eilsø.