Der bliver holdt ekstra godt øje med sårbare ældre medicinske patienter i kommuneklyngen bestående af Mariagerfjord, Rebild og Vesthimmerland. Her er der for nyligt blevet lavet et samarbejde med Aalborg Universitetshospital, Hobro, almen praksis og kommunerne, hvor en kommunal sygeplejerske har en koordinerende funktion på hospitalet.

Projektet er en del af et tre-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, regionens hospitaler, almen praksis samt alle regionens kommuner, der hedder ‘TIT – Tidlig indsats på tværs’. Regionens kommuner er opdelt i forskellige klynger, hvor de selv har valgt et fokus. I klyngen bestående af Mariagerfjord, Rebild og Vesthimmerland er valget faldet på en fysisk tilstedeværelse på hospitalet.

»Vi vil gerne arbejde tættere sammen på tværs af sektorer, så vi kan skabe bedre koordinering omkring borgeren. I dette projektet undersøger vi, om vi kan undgå flere indlæggelser ved tidlig opsporing, så vi kommer foran bolden inden en indlæggelse bliver nødvendig,« siger Hanne Eriksen, leder af sygeplejen i Rebild Kommune.

Alternativ til indlæggelse

Målgruppen i projektet er de særligt sårbare borgere over 65. De er blevet døbt TIT-borgere. Hanne Eriksen beskriver en TIT-borger som en, der modtager flere ugentlige sygeplejebesøg, får mere end fem forskellige typer medicin, og som måske har været indlagt tidligere. De borgere får mærkatet TIT i deres journal, hvilket betyder, at alle sektorer kan se, at det er en borger, der er under særligt opsyn. Det gælder også alle borgere på kommunernes plejecentre.

Kommunerne har i samarbejde med hospitalet i Hobro sørget for, at der dagligt er reserveret fire subakutte tider til TIT-borgere med mulighed for at udvide efter behov.

»Besøget er altid planlagt, og borgerens egen læge har bestilt tid, hvilket ofte sker i samarbejde med hjemmeplejen. Borgeren er mærket med TIT, og det betyder, at der står en kommunal sygeplejerske klar til at tage imod borgeren, når personen kommer til det subakutte afsnit,« forklarer Hanne Eriksen.

Der står også en sygeplejerske fra hospitalet, der er tilknyttet de subakutte pladser klar. De hjælper sammen borgeren op til undersøgelser og udredning, forklarer Malene Busk, der er afsnitsledende sygeplejerske på hospitalets Medicinske Ambulatorium.

»Tidligere ville borgeren ofte være blevet indlagt. Det er nyt, at vi har oprettet de subakutte tider, hvor de ældre kan blive udredt ambulant. På den måde kommer de op til undersøgelser, bliver udredt i løbet af en dag og måske også sat i behandling, hvorefter de ofte kan komme hjem igen om eftermiddagen,« siger hun og uddyber:

»TIT-projektet gør så, at at vi har en kommunal sygeplejerske, som kan fortælle os om både borgeren og tilbud i kommunen. Tidligere kunne vi hurtigere finde en grund til at indlægge, fordi vi ikke kendte til de kommunale tilbud. Det gør vi i mindre grad nu, fordi hjemmesygeplejersken ved, hvilke tilbud der er kommunalt og kan koordinere behandlingen ude i kommunen eller sætte andre ting i gang, hvis det er nødvendigt.«

Koordinerende sygeplejerske

Den kommunale sygeplejerskes rolle er at være koordinerende på hospitaltet.

»Den kommunale sygeplejerske skal samle trådene på hospitalet, oversætte dem fra hospitalssprog og sende dem tilbage til kommunen, så der er helt styr på sektorovergangen. Det betyder, at der er en, der tager hånd om tingene og sørger for, at forløbet kommer til at klappe,« siger Hanne Eriksen.

Derudover skal der også koordineres med borgerens bopælskommune eller den praktiserende læge. F.eks. kan sygeplejersken foreslå, at den praktiserende læge kommer på opfølgende lægebesøg. Sygeplejersken kan også kontakte hjemmeplejen, hvis hun mener, at borgeren har behov for et ekstra tilsyn fra en sygeplejerske eller sosu-medhjælper efter hospitalsbesøget.

Rollen som koordinerende sygeplejerske går ugentligt på skift mellem de tre kommuner. I Rebild Kommune er der fire forskellige sygeplejersker, der kan varetage stillingen.

Positive tilbagemeldinger

Borgerne føler sig mere trygge ved at skulle på et udredningsbesøg på hospitalet, efter samarbejdet er trådt i kraft, siger Hanne Eriksen.

»Vi har kun fået positive tilbagemeldinger på ordningen. Borgerne synes, det er dejligt, at der er en kommunal sygeplejerske på afsnittet, som de kan snakke med, og som kan forklare, hvordan forløbet skal foregår både på hospitalet og efterfølgende.«

Ligeledes oplever Hanne Eriksen også en glæde fra sygeplejerskerne, der kommer ind på hospitalet.

»De synes, det er spændende, især fordi de ser borgeren i en anden kontekst og følger dem hele vejen gennem systemet. Det er også med til at styrke samarbejde med regionen, fordi vi her tale det samme sprog.«

Glæden er den samme på hospitalet, og Malene Busk har store forhåbninger til ordningen både i forhold til at forebygge indlæggelser, men også i forhold til samarbejdet på tværs.

»Vi får en ny forståelse for hinanden, og den kan jeg allerede mærke har ændret sig nu, efter vi har fået et større indblik i hinandens kompetencer, og samtidig finder vi også ud af, hvordan de ting vi skriver ud, bliver modtaget i kommunen.  Vi har ikke vist, hvad hinanden har kunnet, og det er her projekt hjælper på den gensidige respekt for hinanden,« siger hun.