Medicinen bliver tjekket efter, og patientens og lægens prioriteter for det kommende år bliver aftalt.

Praktiserende læge Janne Unkerskov og uddannelseslæge Astrid Drivsholm fra Lægerne Kanaltorvet 8 i Albertslund har sammen med kollegaer testet det såkaldte ‘overbliksstatus’ fra Dansk Selskab for Almen Medicins redskabsark i et nyt elektronisk system. Begrebet overbliksstatus bruges, hvis patienten har multisygdom, dvs. mindst to kroniske sygdomme, og det nye elektronisk baserede overbliksstatus hjælper både læger og patienter til at få et samlet overblik over patienternes aktive kroniske sygdomme.

For mens der gennem tiden har været godt styr på årskontroller for patienter med diabetes og KOL, haltede årskontroller af andre kroniske sygdomme bagefter. F.eks. opdagede Janne Unkerskov, at patienter med hjertesvigt fik meget forskellige tilbud i praksissen.

»De manglende rutiner for multisyge patienter betød, at vi hurtigt kunne miste overblikket over nogle patienter, og vi havde ikke godt nok styr på, om det var os eller hospitalet, der havde ansvaret for behandlingen. Hvis patienter havde mere end to aktive kroniske sygdomme, så glippede overblikket hyppigere, og det kunne føre til overforbrug af nogle undersøgelser, mens andre patienter ikke fik tilbudt de rette undersøgelser,« siger Janne Unkerskov.

I 2019 udviklede og testede de sammen med A-data (siden opkøbt af EG Healthcare) den nye it-platform, der giver overblik for både patient og almen praksis i det kommende års tid. Patienterne har siden meldt meget positivt tilbage. Der har været 280 patienter med i projektet, hvoraf 197 fik en mail med forespørgsel til evaluering af projektet. Heraf svarede 109 patienter på evalueringen. 73 pct. af de 109 patienter har svaret, at en årlig overbliksstatus har stor værdi eller meget stor værdi for dem, og 94 pct. ønsker en ny overbliksstatus næste år.

Lægerne hos Lægerne Kanaltorvet 8 vurderer desuden, at it-platformen med det digitale overbliksstatus i meget høj grad eller høj grad er en hjælp i håndteringen af multisyge patienter, og de ønsker, at det bliver en permanent ordning.

Samler hele sygdomsbyrden

I løbet af 2020-2021 har praksissen videreudviklet på konceptet ud fra erfaringerne fra pilotprojektet, og man er nu klar til at afprøve konceptet i et multipraksis set-up i fra foråret 2022 frem til i 2023.

Tidligere i maj holdt Janne Unkerskov oplæg for 15 klinikker for at indvie dem i overbliksstatus og det nye it-modul. Klinikkerne har alle meldt sig til at bruge modulet i et år for at se, om det digitalt organiserede overbliksstatus hjælper dem til at have et bedre helhedsbillede af de relevante multisyge patienter.

Tidligere er de multisyge patienter blev indkaldt til årskontrol for hver enkelt af deres kroniske sygdomme, men nu bliver multisyge patienter indkaldt til én årlig helhedssamtale af omkring en halv times varighed.

Her gennemgås patientens aktive kroniske sygdomme samlet under et, og der aftales og prioriteres indsatsområder, som går på tværs af diagnoser. Endvidere planlægges hvilke årskontroller og undersøgelser for de enkelte aktive sygdomme, der med fordel kan gøres samtidigt, og om det er hos læge eller personalet, det skal foregå. Sammen taler de også om alt det andet end selve sygdommene, der påvirker patienten, som f.eks. økonomi, sociale udfordringer og familierelaterede problemer.

»Vi samler hele patientens sygdomsbyrde ved at se på de aktuelle sygdomsforløb, behandlingsansvar, behandlingsmål og det, der fylder i patientens liv. Vi skriver ned og prøver at rumme alt i patientens liv,« siger Janne Unkerskov.

Herefter definerer læger og patient i fællesskab nogle indsatsområder for patienten over det kommende år i forhold til at mestre sine sygdomme og i forhold til den generelle livskvalitet.

Realistiske mål

Et eksempel var en patient med atrieflimmer, leddegigt, KOL og depression. Det optog ham meget, at han havde ondt både pga. gigt og KOL og at han ikke fik motioneret pga. især depressionen. Som det første mål satte Janne Unkerskov og patienten, at de sammen skulle forsøge at behandle patientens smerter bedre.

Patienten satte sig yderlige to mål. Han skulle holde øje med, om depressionen kom igen, og han skulle blive bedre til at huske at tage KOL-medicin til natten. Derudover blev der også lavet behandlingsmål for hver sygdom.

»Jeg spørger, hvad der fylder i tilværelsen for patienten, og ud fra det finder vi i fællesskab et mål, som det er realistisk for patienten at kunne arbejde mod. Vi er i et område med stor social belastning, og patienterne kan tit få dårlig samvittighed, hvis vi foreslår en masse ting, der vil gavne dem, men hvor patienten enten ikke har overskud eller råd til f.eks. at gå til en fysioterapeut. Vi forsøger derfor at lave en helhedsvurdering af, hvad der er realistisk at opnå for patienten, hvor deres ressourcer er med i ligningen,« siger den praktiserende læge.

Janne Unkerskov er også plejehjemslæge, og når hun møder en ny beboer på plejehjemmet laver hun også en overbliksstatus. Her er målet ofte ‘det gode liv’. Med overblikket kan den ældre selv bedre overskue sin behandling, men det kommer også plejehjemspersonalet til gode, da de nemmere får blik for den ældres sygdomme og de ønskede indsatsområder.

Indtil videre er Janne Unkerskov dog nødt til at printe overblikket fysisk, fordi it-systemerne ikke tillader plejehjemspersonalet adgang.

Håber på ny ydelse

I klinikken kan alt personale se, hvad der er aftalt med den enkelte patient, hvilket er vigtigt, hvis patienten kommer i almen praksis til en akuttid. It-modulet viser retvisende, hvilke udfordringer patienten har, og hvilke ressourcer patienten har til at mestre sine sygdomme.

Sammen kan læge og patient få talt om, hvordan patienten får mest ud af behandlingen

Mette Bryde Lind, direktør, Gigtforeningen

»Vi har behandlerteams for alle de kronisk syge, men hvis en patient ringer ind med akut sygdom, er det ikke sikkert, at behandlerteamet kan tilse patienten. Med det nye it-modul er overblikket over de kroniske sygdomme og indsatsområderne i et faneblad i journalen, så personalet er opmærksomme på, hvilken situation patienten befinder sig i, og om de skal være særligt opmærksomme på noget,« forklarer Janne Unkerskov.

Ligeledes er det blevet lettere for sekretærerne at sikre, at patienterne får tid til en årlig helhedssamtale, samt til de relevante årskontroller af kroniske sygdomme hos enten læge eller personale, og at der er relevante og friske resultater fra undersøgelser.

Janne Unkerskov og resten af klinikken er blevet så glade for den digitalt baserede årlige overbliksstatus, at de gør, hvad de kan, for at fortsætte den. Lige nu kommer den halve time i spil ved at lave overbliksstatus sammen med en årskontrol for en af de kroniske sygdomme for at få økonomien til at gå op. Håbet er, at der kommer en ydelse til en overbliksstatus for multisyge patienter.

Patienter efterlyser selv overblik

Retten til en årlig helhedssamtale for mennesker med flere kroniske sygdomme har været et fokuspunkt i Gigtforeningen i flere år. 70 pct. af deres medlemmer med gigtsygdomme har nemlig også en anden kronisk sygdom, og de har svært ved at overskue forløbet med de flere sygdomme.

»Vi oplever, at patienter med flere kroniske sygdomme efterlyser et overblik og en koordinering af deres forløb. Lige nu er det dem selv, der skal holde styr på det hele, og det er svært, når man hverken har kræfterne eller den faglige indsigt. En årlig samtale skaber overblik og sikrer kvaliteten af den enkelte patients forløb,« siger Mette Bryde Lind, direktør for Gigtforeningen.

Hun mener, at det kunne være et stort kvalitetsløft ved sundhedsvæsenet og mindske uligheden, hvis multisyge selv bliver kontaktet af den praktiserende læge om en årlige samtale. For samtalen kan være med til at forebygge fejlmedicinering og mistrivsel.

»Samtalen skal tage udgangspunkt i det, der fylder hos patienten. Det kan være bekymring om medicinering, men ofte påvirker sygdommene også den mentale trivsel. Sammen kan læge og patient få talt om, hvordan patienten får mest ud af behandlingen. Måske skal nogle faste konsultationer droppes og erstattes af psykoterapi eller fysioterapi? Så det handler ikke om liv eller død, men om hvordan den multisyge får en bedre livskvalitet og kan bevare et aktivt liv og måske fortsætte på arbejdsmarkedet,« siger Mette Bryde Lind.