Hvorfor er kommunen ikke informeret, når den kroniske patient udskrives fra hospitalet? Og hvorfor ved de ansatte på hospitalet ikke, hvad egen læge har sagt til patienten?

De dårlige eksempler er talrige, når det kommer til manglende sammenhæng mellem sektorerne, men det skal et nyt, stort projekt ændre på.

Bag projektet står Vibis (Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet), Danske Patienter og Trygfonden, og målet er at skabe bedre, sammenhængende patientforløb ved aktivt at inddrage patienternes viden.

Denne viden har hidtil ikke har været anset for nødvendig, og er heller ikke blevet indsamlet, siger Mogens Hørder, som er professor og dr.med. ved Institut for Sundhedstjenesteforskning på Syddansk Universitet.

Han er udpeget som formand for den gruppe af eksperter, som både rummer topfolk fra kommuner, regioner, hospitaler og almen praksis, og som sammen skal komme med bud på konstruktive måder at inddrage patienters viden i det samlede behandlingsforløb.

»Når dette projekt har en særlig mulighed for at medvirke til at reducere de problemstillinger, der for eksempel har med sektorovergange at gøre, er det fordi de eneste, der kan se det som en sammenhæng og helhed, er patienten og patientens pårørende. Patienten bevæger sig i forbindelse med en sygdom uafladeligt mellem sektorerne,« siger Mogens Hørder.

»Patienten er i kontakt med egen læge, hospitalet og ofte også kommunen, som udover sygdomsbehandlingen også tager sig af de sociale forhold som påvirker patientens sygdomsforløb og livskvalitet. Dette projekt har til formål at sætte fokus på værdifulde oplysninger fra patienten, som kan indgå i kvalitetsarbejdet,« siger Mogens Hørder.

Mangler viden om anvendelige oplysninger

Instrumentet, der skal få det til at lykkes, er ved at bruge de oplysninger, patienten rapporterer. Men vi mangler viden om, hvilke oplysninger der er mest anvendelige, og hvorledes de bedst bringes i spil, siger Mogens Hørder.

»Vi skal udvikle det sæt af oplysninger, som patienten rapporterer, der er værdifulde for behandlingen,« siger Mogens Hørder og tilføjer, at der i forbindelse med behandling hos egen læge eller på hospitalet allerede benyttes en stor mængde oplysninger som for eksempel resultatet af røntgen- eller laboratorieundersøgelser.

»I kommunen kan behandler og patient eksempelvis tage afsæt i oplysninger, der fortæller noget om, hvor selvhjulpen en patient er i forhold til en kronisk sygdom. Længe har man haft den opfattelse, at jo mere hjemmehjælp, des bedre. Men der er grænser for, hvor vi kan bruge de gode kræfter, som hjemmehjælp og hjemmesygeplejerskerne er, og derfor kan de patientrapporterede oplysninger have en stor værdi i den kommunale sektor for at sætte ind dér, hvor der er mest brug for det,« siger Mogens Hørder.

Helene Bækmark er administrerende direktør i Odense Kommunes Ældre- og Handicapforvaltning og er ligeledes en del af ekspertgruppen.

»Det med sektorovergange er helt utroligt vigtigt, for borgeren er jo ligeglad med, hvordan vi har organiseret os. Borgeren er fokuseret på sig selv og sin sygdom, og det er vores fornemmeste opgave, at borgeren får et forløb, så vedkommende hurtigst muligt bringes tilbage til sin normale livssituation,« siger Helene Bækmark.

To veje frem til øget kvalitet

En af de erfaringer hun bringer med sig ind i projektet omkring forbedring af sektorovergange stammer fra et samarbejde i Region Syddanmark, der hedder Integrated Care – et samarbejdsprojekt, hvor Odense Kommune, Odense Universitetshospital og halvdelen er de praktiserende læger i Odense sætter særligt fokus på den ældre medicinske patient og SAD-gruppen (borgere med stress, angst eller depression, red).

»De foreløbige erfaringer viser, at vi gennem fælles stratificering, datadeling og en fælles plan for patienten kan opnå mere kvalitet end i dag. Vi kan se, at datasamkørsel giver et meget bedre overblik over den situation borgeren er i, og det giver os mulighed for at handle mere relevant,« siger Helene Bækmark.

Hun mener, at der overordnet set er to veje frem, hvis man vil opnå en øget kvalitet for borgerne.

»Enten skal vi lave en strukturændring, der betyder, at nogen får en større opgaveportefølje i forhold til behandlingen og bliver en dominant offentlig myndighed. Ellers skal skal vi finde ud af at dele viden med hinanden. Og som sagt er borgeren ligeglad, men har en udfordring, der skal løses. Vi har ikke bare et driftsansvar, men en forpligtelse til hele tiden at kunne gøre det bedre for borgeren,« siger Helene Bækmark.