Genindlæggelser er i løbet af de sidste år blevet italesat som noget nær det værste, sundhedsvæsenet ved. De er dyre, dårlige for patienterne og tegn på dårlig kvalitet. Adskillige forskningsprojekter har undersøgt de ‘unødvendige’ genindlæggelser, og om man kan intervenere sig fra dem. Indtil videre er det sparsomt med succes. Og det er der måske en god grund til.

Genindlæggelser som fænomen er nemlig alt for komplekse til den måde, vi taler om dem og forsøger at håndtere dem.

Det slår ph.d. Mona Kyndi Pedersen fra Aalborg Universitetshospital fast på baggrund af sin nyforsvarede ph.d.-afhandling.

Afhandlingen består af tre dele: Et litteratur-review, et omfattende registerstudie baseret på en database med 1,2 millioner indlæggelser af personer over 65 år, som Mona Kyndi Pedersen og hendes team selv har opbygget, samt et kvalitativt pilotstudie med otte interviews med fire patienter, der passer på den risikoprofil, Mona Kyndi Pedersen har kortlagt i registerstudiet.

På baggrund af de tre komponenter konkluderer Mona Kyndi Pedersen, at det er svært forsimplet blot at tale om genindlæggelser.

»Genindlæggelser er en interessant indikator i sundhedstjenesteforskning, fordi den overskrider sektorgrænserne, men genindlæggelserne fortæller om noget, der er alt for kompliceret til at blive brugt til decideret politisk styring, som det er tilfældet i øjeblikket. Jeg ville selv foretrække at kalde dem gentagende indlæggelser, fordi det bedre beskriver den kumulative proces, de ofte er et udtryk for,« fortæller Mona Kyndi Pedersen.

20 pct. genindlægges

I registerstudiet kan man se, at 20 pct. af patienterne i Mona Kyndi Pedersens database (alle over 65 år, der bliver indlagt i tidsrummet 2007-2010, red.) bliver genindlagt akut inden for 30 dage. Og for mange af dem accelererer forløbet, så de bliver genindlagt igen og igen med mere og mere komplekse problemstillinger.

Det er den tendens, der får Mona Kyndi Pedersen til at mene, at det er misvisende blot at se på »én genindlæggelse«.

»Vi taler om genindlæggelser, som om det er noget forkert. Noget, der skal reduceres. Men de her patienter er altså rigtig syge, og de er inde i den her kumulative, accelererende proces. Derfor kan man ikke bare se på én genindlæggelse, for det giver ikke mening. I stedet bør man se på genindlæggelserne som et tegn på kompleksitet, og det er i højere grad kompleksiteten, vi skal holde øje med og screene for. For det, jeg kan se er, at det er de mest komplekse patienter – dem med multisygdom, polyfarmaci og social slagside – der er i størst risiko for genindlæggelser,« siger Mona Kyndi Pedersen.

Det var faktisk hele måden, vi taler om genindlæggelser, der tilbage i 2012 fik Mona Kyndi Pedersen at interessere sig for dem. Den gang arbejdede hun på en medicinsk afdeling, hvor hun så de samme patienter igen og igen. Men det pudsige var, at de patienter, Mona Kyndi Pedersen så ofte også var de patienter, der kom hos andre afdelinger og specialer.

Inspireret af virkeligheden besluttede Mona Kyndi Pedersen sig derfor til ikke at begrænse sig til de meget omtalte ældre medicinske patienter, da hun byggede den database, der har dannet grundlag for hendes ph.d.-studie.

»Vi lavede en meget åben definition af både målgruppen og genindlæggelser som begreb. Vi medtog alle borgere over 65 år, der havde været indlagt på et somatisk hospital, og genindlæggelser definerede vi som alle indlæggelser, der opstod mellem fem timer og 30 dage efter indeks-indlæggelsen. Vi har dog fravalgt indlæggelser på private hospitaler, hospice og psykiatriske sygehuse, og vi har valgt ikke at bruge diagnose som kriterium,« siger Mona Kyndi Pedersen, og uddyber:

»Vi kunne simpelthen se, at det var for vanskeligt at afgrænse patientgruppen i forhold til diagnoser og kliniske specialer; så fik vi ikke alle de relevante med. Det understreger igen, at man ikke kan tage kompleksiteten ud af hele den her diskussion,« tilføjer hun.

Indlæggelser skal forebygges længe i forvejen

Mona Kyndi Pedersen peger i sin afhandling på de ti vigtigste risikofaktorer for genindlæggelser. De er endnu ikke publicerede, og derfor kan vi ikke bringe dem i fuld form. Men de tæller blandt andet antal dage siden sidste indlæggelse, køn, social status, komorbiditet, polyfarmaci og antal besøg hos praktiserende læge eller vagtlæge i det seneste år. Alder er til gengæld ikke blandt de vigtigste faktorer – faktisk falder raten af genindlæggelser efter 80-års alderen.

Og derfor giver det ifølge Mona Kyndi Pedersen ikke umiddelbart mening at styre tilbud om f.eks. forebyggende eller opfølgende hjemmebesøg efter alder, som tilfældet ofte er i dag. Hun peger dog på, at der kan være et bias: Den faldende forekomst i gruppen +80 kan teoretisk set skyldes allerede igangsatte interventioner målrettet gruppen af de ældste borgere.

Mona Kyndi Pedersens foreløbige resultater tegner dog et tydeligt billede af, at skal genindlæggelser forebygges, så skal det ske langt tidligere, end de fleste interventioner forsøger i dag. Et enkelt hjemmebesøg efter en enkelt genindlæggelse rykker med andre ord ikke noget, når det kommer midt i en proces, der har accelereret i lang tid.

»De risikofaktorer, vi finder, kan ses i en lang periode op til den første indlæggelse, og faktorer, der er relateret til den forudgående indlæggelse lader ikke til at have nogen disponerende betydning for risikoen for genindlæggelse. Så genindlæggelser skal ikke alene forebygges med udgangspunkt i indlæggelsen forinden, men snarere i forhold til en generel vurdering af patienten,« slår Mona Kyndi Pedersen fast.

Derfor bør man se på hvilke aktører, der har berøring med borgerne i perioden op til den første indlæggelse. I den forbindelse har både kommunerne og almen praksis et stykke arbejde at gøre med at opsnappe risikopatienter – men også sygehusene.

»Vi skal se det her som en fælles opgave og som et forløb for patienten. Det er en vigtig lære fra både mit kvalitative studie og fra andre studier, jeg har set i forbindelse med min forskning,« siger Mona Kyndi Pedersen, og tilføjer:

»Et relativt nyt amerikansk studie viste, at over 70 pct. af en given patientpopulation var lettede over at blive genindlagt, og det er da voldsomt tankevækkende. Jeg mener, at hele patientperspektivet mangler i den her debat. Nogle kalder genindlæggelser ‘uhensigtsmæssige’, men jeg tror kun, det er systemet, der synes dét. For borgerne er det måske systemet, der er uhensigtsmæssigt med dets usammenhængende sektorer og forskellige beskeder fra kommune, almen praksis og sygehus. Det gør, at de mest sårbare patienter ikke kan navigere, og til sidst ringer de 112, fordi de ikke er trygge.«

Differentierede tilbud er vejen frem

Mona Kyndi Pedersen tror faktisk, at en del af løsningen på »problemet« med genindlæggelser kan være, at man giver de mest komplekse patienter en mere direkte adgang til sundhedsvæsenet. Og noget mere kontinuitet i kontakten.

»Mit kvalitative studie peger på, at kontinuitet i kontakten med sundhedsvæsenet kan skabe mere tryghed. En af mine patienters kommune ringede og spurgte ind til ham proaktivt. Det gjorde ham tryg, og kommunen kunne løbende tilpasse hans hjælp frem for at visitere forfra efter en periode. Det er den slags, der stabiliserer de her sårbare patienter: At de føler, de kan håndtere egen sygdom og ved, hvem de skal kontakte, hvis den eskalerer. Derfor har jeg tit tænkt, at de mest klinisk ustabile patienter har brug for en mere åben adgang til akut hjælp; en slags livline direkte ind på hospitalet,« siger Mona Kyndi Pedersen.

Hun så gerne, at hendes konklusioner kommer til at danne grundlag for et mere differentieret tilbud til de patienter, der risikerer genindlæggelser. I hendes ph.d. har hun også vist, at man ved at screene for de ti vigtigste risikofaktorer, hun finder, og dermed for den kompleksitet, de i fællesskab er udtryk for, kan gøres nemt og hurtigt. Og måske kan man så finde en del af de 20 pct., der ellers risikerer at vende tilbage til hospitalet meget hurtigt.

»Så kan kommunen og almen praksis måske holde skarpere øje med denne gruppe af særlig sårbare borgere, og vi kan teste, om det hjælper at give dem et differentieret pleje- og behandlingstilbud med fokus på mere kontinuitet og tryghed på tværs af sektorerne,« foreslår Mona Kyndi Pedersen.

Åben for andre forskningsprojekter

Databasen, som Mona Kyndi Pedersen og teamet har opbygget, står klar til at blive brugt til langt mere forskning indenfor risikogrupper og problemstillinger. For eksempel fik en tredjedel af patienterne med genindlæggelser morfin på recept i løbet af en periode seks måneder forud for deres indlæggelse og vi fandt en højere risiko for genindlæggelse for denne gruppe. Det kunne være en interessant patient gruppe at se nærmere på specielt fordi der ser ud til at være en modsat tendens i forhold til patienter i blodfortyndende behandling. Man kan også se på gruppen af borgere, der modtager personlig pleje fra kommunen og sammenhængen med genindlæggelser. Når denne gruppe af borgere har en øget risiko for genindlæggelse er det jo spørgsmålet, om det er fordi hjemmeplejen opdager flere problemer, at plejen er ringe eller at disse borgerne er sygere end andre?

Der er også muligheder for at se på, om genindlæggelser inden for f.eks. den første uge adskiller sig fra andre, og om der er forskel på risikofaktorerne for 30- og 60-dages genindlæggelser.

»Der er enormt mange muligheder for at bruge databasen til at få endnu mere viden. Lige nu er vi ved at finde ud af, hvordan databasen kan opdateres og anvendes i nye forskningsprojekter gerne i samarbejde med andre forskere. Da vi startede, var ældre medicinske patienter ikke så stort et diskussionsemne som nu, og vi var ikke forberedte på kompleksiteten inden for området,” siger Mona Kyndi Pedersen, der selv skal arbejde videre i en postdoc-stilling ved Klinik Medicin på Aalborg Universitetshospital, hvor hun skal understøtte forskning og udvikling i klinisk sygepleje. I sit postdoc projekt satser hun dog på at arbejde videre med databasen, de ældre patienter og genindlæggelserne.