Borgere med demens har et helt ekstraordinært behov for kontinuitet i behandlingsforløb.

Derfor er Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommune og de praktiserende læger i Aalborg gået sammen om projektet ’Sammen forbedrer vi forløb for mennesker med demens’.

Formålet er blandt andet at sikre, at nødvendige hospitalsindlæggelser bliver gode og at forebygge unødvendige indlæggelser og genindlæggelser.

Samarbejdet er skabt ud fra et fælles ønske om at skabe bedre forløb for en sårbar gruppe, og netop det delte ejerskab har måske været nøglen til succes.

»Det er et ligeværdigt samarbejde mellem tre parter, og jeg tror, det er kernen i, hvorfor vi er lykkedes med det, der i mange andre sammenhænge ikke er lykkedes,« siger Charlotte Laubek, strategisk konsulent ved Senior og Omsorg i Aalborg Kommune og forsker i tværsektorielt forbedringsarbejde.

Sammen med Rikke Beckermann, der er projektleder ved Kvalitet og Sammenhæng på Aalborg Universitetshospital, Region Nordjylland understøtter hun projektet, der tager udgangspunkt i de udfordringer patienter, som pårørende og sundhedsprofessionelle oplever i hverdagen.

Både sundhedsprofessionelle og pårørende har været inviteret til at dele deres oplevelser af udfordringerne i forløb omkring borgere med demens, ligesom projektgruppen har gennemgået omkring 100 patientforløb i tiden før, under og efter en indlæggelse.

Samarbejde på tværs er nødvendigt

Borgere med demens kan være særligt udfordrede, når deres helbred kræver mange kontakter på tværs af sektorer, blandt andet fordi de kan have manglende sygdomsforståelse samtidig med et meget komplekst sygdomsbillede. Derfor er et godt tværsektorielt samarbejde tvingende nødvendigt.

»Borgernes forløb ER tværsektorielle, og hvis vi vil løfte kvaliteten, så er vi nødt til at finde nye løsninger sammen med vores samarbejdspartnere i almen praksis og på hospitalet. Vi er afhængige af hinanden, og sammen kan vi finde løsninger, hvor vi udnytter den brede viden fra mange fagligheder,« siger Charlotte Laubek.

Projektet i Aalborg har taget udgangspunkt i de udfordringer, klinikerne oplever i hverdagen, og det har været ét afgørende punkt. Et andet har været stor opbakning fra den øverste ledelse på hospitalet, i kommunen og PLO.

»Det vil sige, at man som social- og sundhedshjælper eller som praktiserende læge kan komme med løsningsforslag, der bliver godkendt på direktørniveau. Det ser man sjældent, og den opbakning kan mærkes,« siger Charlotte Laubek.

Der er både mange fagligheder og processer i spil omkring borgere med demens, og det giver hele tiden nye udfordringer i et komplekst samarbejde.

»Der er jo mange tusinde medarbejdere involveret, og hvis det her skal lykkes, er vi nødt til hele tiden at snakke tæt sammen og løbende evaluere, om de løsninger, man har fundet, nu også er de rigtige. Der findes ingen løsninger i et snuptag. Det kræver tålmodighed og tillid til, at klinikerne faktisk ofte har løsningerne,« siger Charlotte Laubek.

Kontinuerlig kommunikation

På det praktiske plan er der iværksat et system, hvor de kommunale demenssygeplejersker kontakter den kommunale udskrivningsenhed for at orientere om forløbet forud for indlæggelsen, og om hvordan borgeren er påvirket af sin demenssygdom.

»Vi kender både borgeren og de pårørende rigtig godt, så vi ved præcis, hvilke informationer der er væsentlige at give videre,« siger Sannah Landor Laursen, assisterende leder for Videnscenter for Demens i Aalborg Kommune – som demenssygeplejerskerne hører under – i en pressemeddelelse.

»Det kan for eksempel være, at borgeren har svært ved at huske, hvad der er sket eller har svært ved at give udtryk for, hvor det gør ondt, og som derfor siger, at alt er okay. Derfor er det vigtigt, at personalet på hospitalet kan gennemskue det, så demenssygdommen ikke skygger for den fysiske sygdom.«

Udskrivningsenheden koordinerer med brobygger-sygeplejersker og personale på Akut Modtageafsnittet på Aalborg Universitetshospital, som sikrer sig, at det bliver noteret i patientjournalen, så alle medarbejdere har adgang til samme relevante informationer. 

»Når alle har de samme informationer på tværs af alle fagligheder, kan vi meget bedre skabe gode hospitalsforløb for borgere, der er skrøbelige og kræver en særlig viden,« siger Maiken Søndergaard Holm, der brobygger-sygeplejerske på Akut Modtageafsnittet på Aalborg Universitetshospital.

Koordination og kompetenceudvikling

Det har krævet en stor koordinerende indsats, fortæller Maiken Søndergaard Holm.

Det var brobygger-sygeplejerskerne, der skulle spotte de demente patienter, samarbejde med kommunale demenssygeplejersker, udskrivningsenheden og personalet på de akutte hospitalsafsnit.

Sammen med udskrivningsenheden har hun også stået for at indkalde til virtuelle samarbejdsmøder, der har sikret systematisk kommunikation omkring borgeren på tværs af sektorer.

Den tætte kommunikation og de stærke relationer på tværs gør en forskel.

»Vi er nødt til at tale sammen og koordinere omkring patienter med demens, fordi de ikke selv kan, og det giver så god mening, at vi i højere grad får udnyttet hinandens viden. Demenssygeplejerskerne kender ofte patienterne ret godt og kan have idéer til løsninger, som vi ikke kunne finde her på hospitalet. Det giver så god mening, og vi hører også fra de pårørende, at det er en stor lettelse, at vi koordinerer og deler informationer, så de får gode forløb mellem sektorerne,« siger Maiken Søndergaard Holm.

Hvor det i begyndelsen krævede en lidt mere ‘håndholdt indsats’ af hende som brobygger-sygeplejerske, oplever hun, at samarbejdet har sat sig mere på rygraden nu.

»Vi har fået en helt anden opmærksomhed omkring patienter med demens. Vi stopper lige op og tænker på, om der er noget ekstra, vi kan tænke ind for at få det til at lykkes bedre, både under indlæggelsen, og når de bliver udskrevet.«