Dødsfald sender kommunalt ansat sygeplejerske under skærpet tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed sætter sygeplejerske fra Brønderslev Kommune under skærpet tilsyn på grund af fejldosering af gigtmidlet methotrexat.

En sygeplejerske ansat i Brønderslev Kommune i Nordjylland har ifølge avisen Nordjyske siden juli været under skærpet tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed. Baggrunden for sagen er et dødsfald på grund af methotrexatforgiftning. En 82-årig kvinde bosiddende i kommunen fik i en periode ved en fejl sin ugentlige dosis på fire methotrexattabletter dagligt.

Kvinden blev i foråret indlagt på Aalborg Universitetshospital med symptomer på methotrexatforgiftning, og døde trods intensiv behandling efter få dages indlæggelse på hospitalet. Lægerne på Aalborg Universitetshospital gjorde det ifølge Nordjyske klart for de pårørende til den 82-årige, at deres mors død var en ulykke, ikke en naturlig død, og at embedslægen ville blive inddraget i sagen.

Dødsfaldet har ifølge avisen efterfølgende også ført til en politianmeldelse, og den føromtalte kommunale sygeplejerske har fået en bøde.

Instrukser er indskærpet

Hos Brønderslev Kommune beklager direktør for sundhed og velfærd, Henrik Aarup Kristensen, dybt sagen. Han fortæller til Nordjyske, at sagen har fået personalemæssige konsekvenser, men bekræfter samtidig, at sygeplejersken stadig er ansat i Brønderslev Kommune. Samtidig er instrukser omkring medicinhåndtering blevet indskærpet.

»Vi har gennemgået vores instrukser omkring optælling af medicin og om, at det personale, der giver pillerne, også kontrollerer, at det er de rigtige og i det rigtige antal. De nye retningslinjer er drøftet på medarbejdermøder, så vi undgår lignende sager i fremtiden«, siger Henrik Aarup Kristensen til Nordjyske.

Fejldosering af methotrexat – især tilfælde, hvor ugentlig dosis gives dagligt – er et hyppigt tilbagevendende problem, som hvert år er skyld i et ukendt antal dødsfald og livstruende forgiftninger blandt især ældre leddegigtpatienter.

Tredje dødsfald i år

I løbet af 2018 har overdosering af methotrexat allerede ført til to kendte dødsfald. I maj døde en 80-årig beboer på et plejehjem i Give, efter hun havde fået methotrexat dagligt i stedet for ugentligt, og i februar døde en 90-årig kvindelig plejehjemsbeboer i Hørsholm efter at have fået ti mg af midlet dagligt i ti dage i stedet for ugentligt. Claus Rasmussen, der er overlæge på reumatologisk afdeling på Regionshospital Nordjylland i Hjørring, har tidligere over for Kommunal Sundhed anslået, at der årligt sker seks dødsfald på grund af fejldosering af methotrexat

For at reducere risikoen for fejl- og overdosering med lægemidlet methotrexat, har Region Nordjylland i slutningen af september i år indført en rettelse i medicinmodulet Columna Medicin i den regionale elektroniske patientjournal, som betyder, at de ordinerende læger fremover får en pop-up advarsel, når methotrexat skal ordineres. Her vises en advarsel på skærmen ud for lægemidlet med teksten »Anbefalet doseringshyppighed: Hver uge.«

Lægemiddelstyrelsen har tidligere på måneden bedt om at få skærpet teksten på pakninger med methotrexat. Fremover skal teksten »en gang ugentligt« fremgå af en rød boks på en fremtrædende plads på pakningerne. Ændringen ventes at komme på det danske marked inden for ca. et halvt år.

Skriv kommentar

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.