Kære Magnus,

Så nærmer julen sig atter, og jeg sidder her og bliver lidt nostalgisk af at genlæse gamle julekort. 

Det er næsten ikke til at fatte, at det kun er to år siden, jeg skrev julebrev til dig sidst, og at da fik ordet corona os kun til at tænke på mexicansk øl. Dengang havde ingen i deres vildeste fantasi forestillet sig, at vi to år senere stadig ikke havde fået nogen afklaring i forhold til en sundhedsreform.

Siden da er der sket meget, og det er en anden realitet, vi står i nu. Og så alligevel ikke. Alt det der var på min ønskeseddel for to år siden, ønsker jeg mig igen i år. Og sikkert også til næste jul. Men jeg ved også, at du har haft meget andet at se til i de to år, der er gået.

Godt taget: Klap dig selv på skulderen

Men de gaver, jeg har fået, har jeg godt nok været glad for! Du – og hele holdet af danske folketingspolitikere og embedsværket bag sundhedsvæsenet – formåede at overraske mig med noget, jeg slet ikke vidste, jeg ønskede mig dengang tilbage i december 2019. Og det skal I have den allerstørste tak for.

Jeg kender en del, der står derude i frontlinjen med kittel på, og dem skylder jeg også en stor tak. Men jeg vil alligevel i dette julebrev gerne takke alle jer med de kolde hænder i sundhedsvæsenets embedsværk, fordi I netop har holdt hovedet koldt og arbejdet solen sort de seneste to år.

Tusind tak for de uanede mængder af kvik- og PCR-tests vi har fået uden en krone i egenbetaling, og som – alt taget i betragtning – jo har fungeret helt og aldeles upåklageligt, nemt og effektivt. Det har betydet, at vi har kunnet opretholde et mere normalt liv, end det ellers ville have været muligt. Ligeledes tak for de syv stik vores familie på fire nåede at få, inden coronaen også indhentede et par af os. Men netop fordi vi havde fået de stik, så blev det kun til et par dages hjemmeisolation uden andre nævneværdige symptomer end kedsomhed. Det var til at overse.

Jeg kender en del, der står derude i frontlinjen med kittel på, og dem skylder jeg også en stor tak. Men jeg vil alligevel i dette julebrev gerne takke alle jer med de kolde hænder i sundhedsvæsenets embedsværk, fordi I netop har holdt hovedet koldt og arbejdet solen sort de seneste to år. Det er ikke kun de varme hænder, der har taget én for holdet, og som fortjener vores ros og respekt. Der er bare langt mindre fokus på de kontorchefer, fuldmægtige, specialkonsulenter og ledere i alle hjørner af sundhedsvæsenet, der stort set ikke så deres kære i månedsvis, da coronaen var værst. Dem overser vi, når roserne deles ud.

Så derfor: Når du kommer hjem fra Bruxelles og ind på Holmens Kanal igen, vil du så ikke sige dem tak fra mig og det meget store flertal af danskerne, som ikke aner hvor meget, de egentlig har præsteret for os alle. Når jeg sammenligner med venner og familie i andre lande, så er der ingen andre steder, hvor jeg hellere ville have været under denne pandemi. Og hvis du ellers orker det fra sygesengen på dit hotelværelse, så klap dig selv på skulderen.

Hvad nu? Sundhedsvæsenet post-covid

Covid har fyldt alt. Og selvom det lige nu er et kapløb mellem vacciner og omikron, der spredes med nysets hast, så er vi ovre det værste. Måske skal vi stikkes et utal af gange. Måske ender vi med en dominerende variant, der er nogenlunde lige så farlig som en sommerforkølelse. Måske når vi så meget immunitet, at virus klinger af. Men lige meget hvad, så tegner en ny hverdag og normalitet sig efterhånden mere og mere tydeligt for os.

Det betyder også, at det er tid til at se på alt det andet, der mere eller mindre har ligget i dvale siden mit seneste julekort. Særligt én problemstilling står lige nu væsentligt tydeligere, end den gjorde for to år siden:

Balladen om personalesituationen på plejeområdet

Personalesituationen på plejeområdet er nok den problemstilling, der er rykket højest op på den politiske dagsorden. Nogle områder, sektorer, regioner og kommuner er væsentligt hårdere ramt end andre. Men det handler ikke kun om udbuddet af arbejdskraft.

Forskellige påstande fyger hen over internettet: På den ene side tales om nedskæringer og underfinansiering og underbetaling – i den anden lejr svares med alt det modsatte. Jeg tænker, at det ikke gør hverken fra eller til, om man melder sig under den ene eller den anden fane her. Men de fleste er vel enige om, at der skal ske et eller andet. Og der findes ikke ét men mange tiltag, der skal i spil her.

Lige nu er der sendt en tidlig julegave på 1 mia. kr. til hospitalerne. Men lige meget hvad I politikere og arbejdsmarkedets parter finder på i forhold til at ændre den samlede lønsum på plejeområdet, så rokker det ikke ved at andet problem, som også skal løses:

Banen er tiltet væk fra patienterne

I årevis har vi hørt på læger, der har brokket sig over, at de går ned i løn, hvis de bliver ledere. Det er nok en sandhed med modifikationer, at det er sådan for alle lægelige ledere. Men lige præcis den klage, har jeg aldrig hørt fra nogen i plejefagene. Hvis ikke ledelse lønner sig, er det også svært at se, hvorfor nogen skulle vælge at sætte sig i den varme stol midt på øretævernes holdeplads.

Jeg nævner dette lille eksempel, fordi det illustrerer en kultur, som efterhånden afspejler sig ret klart i stillingsstrukturen på plejeområdet, og som jeg mener, er en del af problemet. Det er jeg ikke ene om. Sygeplejerske og mangeårig leder Lone Bjørklund formulerede det klart, da hun inden strejken, konflikten og retorikken spidsede til, pegede på, at en del af problemet er, at »det lønner sig, at søge væk fra patienterne. Hvis man som sygeplejerske søger en stilling, hvor man skal ind og lave kvalitetsarbejde, forskning og udvikling, så får man en stilling mandag til fredag i dagtiden og 10.000 kr. mere om måneden. Det er ærgerligt, at man belønner sygeplejerskerne for at fjerne sig fra kerneopgaven.«

Hæng dig nu ikke i, om det lige præcis er 10.000 kr., eller om det er 5.000 eller 15.000. Det er ikke det, der er pointen. Pointen er, at vi har fået skabt en stillingsstruktur, hvor incitamenterne – både de lønmæssige og arbejdsvilkårene – i for høj grad, er placeret væk fra kerneopgaven.

Bjørklund taler med udgangspunkt i mange års erfaring fra hospitalssektoren. Jeg kan supplere med, at den samme dynamik gør sig gældende i kommunerne. Efter at have fulgt den kommunale sygepleje i mange år er det min klare vurdering, at antallet af stillinger væk fra patienterne er vokset. Det findes der ingen tal på, så det må desværre blive ved synsningerne – beklager.

Enten er du med os eller også er du imod os!

I det seneste år er grøfterne blevet noget dybere og retorikken skarpere – fra alle sider: ‘Enten er du med os – eller også er du imod os!’

Jeg undrer mig over, at vi tør overlade det til 3.500 praktiserende læger selv at vurdere, hvornår en patient undtagelsesvis skal tilses i hjemmet, men at vi ikke kan udvise sygeplejerskerne i kommunerne den samme tillid, og lade dem vurdere, hvornår en borger undtagelsesvist skal have sygepleje leveret i hjemmet

Jeg mener, at det klogeste er at stå fast midt i vadestedet og insistere på, at det ene ikke udelukker det andet. Og lige meget hvad man måtte synes om størrelsen af sygeplejerskernes samlede lønpulje, så handler det her også om fordelingen af de lønkroner, der er. Lige nu overskygger debatten om lønpuljens størrelse desværre helt debatten om fordelingen af den.

Med det samme man siger det, risikerer man at få skudt i skoene, at man er imod al forskning, udvikling, kvalitetssikring og ledelse på sygeplejeområdet. Du ved: Enten er du med os, eller også er du imod os! Men hvem er ‘os’? Er det hjemmesygeplejersken, der på 12. år stadig ’bare’ passer borgerne hver eneste dag? Eller er det sygeplejerskerne på de medicinske sengeafsnit, som gør det samme? Mens de kan se, hvordan alle de kolleger, der ’smed kitlen’ og byttede weekendvagterne ud med flextid og mere i løn.

Den helt fundamentale problematik Bjørklund peger på omkring fordelingen af lønsummen, går ikke væk, lige meget hvor(dan) den nuværende diskussion om summen af lønkroner lander. Her har arbejdsmarkedet parter – KL, Danske Regioner og Dansk Sygeplejeråd – en stor opgave, de skal løse sammen. Og det kommer til at tage årevis at tilte banen i en retning over mod patienterne igen.

Sygeplejerskerne stemmer med fødderne

En lønkommission for sygeplejerskerne skal selvfølgelig se på lønniveauet, herunder på historikken, og på den ændring, der er sket, fra dengang sygeplejerskeuddannelsen var en relativt kort elevuddannelse til den professionsbachelor, sygeplejeuddannelsen er i dag. Men det er vigtigt, at den også får set på lønspredningen blandt sygeplejerskerne, og på hvad det reelt er, vi bruger sygeplejerskerne til i det danske sundhedsvæsen, og hvordan vi lønner de forskellige opgaver.

Det er også vigtigt, at vi sammenligner med andre typer professionsbachelorer, hvor der også skal forskes, kvalitetssikres, ledes og udvikles, og at vi ser på fordelingen af stillinger, lønkroner og personaleressourcer mellem dem, der leverer selve kerneydelse, og dem der leverer alt det andet omkring den, som der også skal til.

Det handler om, hvor meget banen skal tiltes og i hvilken retning – for det er det, der bestemmer, hvor sygeplejerskerne går hen. Det behøver man ikke at være økonom for at regne ud. Sygeplejerskerne stemmer med fødderne. Og det er ikke ledere, konsulenter, udviklingssygeplejersker og forskere, vi har en skrigende mangel på.

Flere varme hænder med et pennestrøg

For at hjælpe på personalesituationen skal der skrues på mange skruer. Da det er kommunerne, jeg kender bedst, vil jeg pege på to skruer i denne del af sundhedsvæsenet, som ikke har været så meget fremme i debatten.

Den første er ret ligetil. §138 i sundhedsloven lyder: Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen.

Kunne du få nogen til at slette “hjemme” så vi nøjes med ”sygepleje”? Du drømmer ikke om hvor mange timer de medarbejdere, der leverer hjemmesygepleje bruger på landeveje, gader og stræder. Det gælder selvfølgelig først og fremmest alle hjemmesygeplejerskerne. Men det gælder i høj grad også social- og sundhedsassistenterne, for det er gruppen af assistenter og hjælpere, der leverer størstedelen.

Sygeplejersker kan godt selv vurdere, hvor sygeplejen skal leveres

Problemet er, at vi har vænnet en hel befolkning til, at hvis de skal til lægen, så skal de til lægen, men hvis de har brug for sygepleje, så kommer medarbejderne hjem til os: Det hedder jo trods alt hjemmesygepleje, så befolkningen må siges at være i god tro.

Det betyder samtidig, at de sundhedsfaglige bruger en uhyggelig mængde af deres tid på transport. Vi taler ikke småting her. Og jeg undrer mig over, at vi tør overlade det til 3.500 praktiserende læger selv at vurdere, hvornår en patient undtagelsesvis skal tilses i hjemmet, men at vi ikke kan udvise sygeplejerskerne i kommunerne den samme tillid, og lade dem vurdere, hvornår en borger undtagelsesvist skal have sygepleje leveret i hjemmet. Hvorfor er udgangspunktet ikke det samme, uanset om man har brug for sygepleje eller for lægehjælp: Det er borgere, der kommer til de sundhedsfaglige – ikke omvendt.

Det er klart, at der vil være flere undtagelser fra den regel i sygeplejen end i almen praksis, fordi målgrupperne er forskellige. Men selv blandt de borgere, der udgør fællesmængden mellem sygeplejen og almen praksis, er det reglen snarere end undtagelsen, at borgerne kommer til egen læge, mens sygeplejen kommer til borgerne.

Jeg nøjes med at påpege, at den måde vi har etableret frit valg på, dårligt kan gøres mere bureaukratisk.

Det kan ikke forklares med ret meget andet end tradition, og at der står hjemmesygepleje i loven, og at det har der gjort siden 1957, hvor vi fik den første lov om hjemmesygeplejen. Men verden har ændret sig en del siden 1957, og det er på tide, at Folketinget med et velvalgt pennestrøg sender et klart signal om, at de sundhedsfaglige skal bruge tiden på den sundhedsfaglige kerneydelse og ikke på at køre mere rundt på landevejene end allerhøjest nødvendigt.

BUM! Sådan finder man en hær af sygeplejersker

Den sidste skrue er knap så ligetil at skrue på. Men jeg tør godt sætte en kasse kolde juleøl på højkant og vove den påstand, at der må være i omegnen af 1.000 sygeplejersker at hente her. Men det er der faktisk ingen, der ved.

Du finder dem bag de døre, hvor der står ”visitation” eller ”myndighedsafdeling”, og dem finder du i samtlige 98 kommuner. Deres opgave er ikke at levere sundhedsfaglig kerneydelse til borgerne. Deres opgave er udelukkende at træffe afgørelser om, hvilke kerneydelser andre skal levere.

De sidder der, fordi Folketinget i sin tid valgte at indføre frit valg af hjemmepleje på den måde. Og lad mig lige slå fast, at jeg hverken er for eller imod frit valg. Jeg nøjes med at påpege, at den måde vi har etableret frit valg på, dårligt kan gøres mere bureaukratisk.

Sæt dig godt til rette – for nu bliver det lidt teknisk, men vi tager den fra begyndelsen:

Adskillelsen af personlig pleje og sygepleje under to lovgivninger – og to ministre

På hospitaler bliver alle former for pleje af patienter, der udføres af afdelingens plejepersonale, kaldt sygepleje. Det kan synes ret selvfølgeligt. Ikke desto mindre, så er det kun en selvfølge, så længe patienterne er på et hospital.

Når de udskrives, deles al pleje op i to: Sygepleje og personlig pleje. Og for nu at komplicere tingene yderligere, så er det kun førstnævnte, der hører under sundhedsloven. Sidstnævnte betragter vi nemlig som en social service under lov om det samme. Hvordan man skelner mellem, hvad der er sygepleje, og hvad der er personlig pleje, handler ikke om, hvorvidt borgeren er syg eller ej. Men skulle du være blevet nysgerrig på hvad hulen, der er hvad, så kan du her se, hvad der er personlig pleje, og hvad der er sygepleje

Det faglige skal de sundhedsfaglige derude nok finde ud af at håndtere. Men de rammer, vi har vedtaget omkring deres arbejde, trænger mildest talt til modernisering.

Folketinget har besluttet, at vi skal have frit valg af leverandør, men kun når det gælder den del af plejen, der hører under personlig pleje. Ikke sygeplejen. Derfor skal alle kommuner sikre, at borgerne kan vælge mindst én privat leverandør af personlig pleje – også selvom de samtidig skal have sygepleje fra samme kommune.

Jeg ved godt, at det her er rigeligt komplekst allerede, men den personlige pleje (som på et hospital ville være sygepleje), ligger jo under sociallovgivningen – og dermed er vi nu havnet på din ministerkollega Astrids skrivebord.

Selvom breve jo er personlige, kunne det derfor give god mening, hvis du lod hende læse med. Det er ikke så nemt, når sygepleje og personlig pleje også er delt ud på to ministerier. Det svarer lidt til, at vi tager folkeskolen og lægger halvdelen af fagene i et uddannelsesministerium og resten i f.eks. et undervisningsministerium: Hvem har så ansvaret for folkeskolen? Det er lige præcis det, vi har gjort på det kommunale plejeområde.

Udbudslogikken i praksis

Indenfor serviceloven tænker man præcis, ligesom man gør, når man sender hvad som helst andet i udbud: Nogen skal lave en kravspecifikation, andre skal bare levere varen. Derfor har vi delt de sundhedsfaglige i to hold: Nogle skal tage ud til borgerne, tale med dem, se på hvad de magter og formår lige den dag og lave ’kravspecifikationen’, der siger, hvad den enkelte borger har ret til af social service i form af personlig pleje. (Det samme gælder for praktisk hjælp, men det lader vi ligge for nu – det er rigeligt komplekst, som det er).

Indenfor rammerne af serviceloven skal deres ’kravsspecifikationer’ være en skriftlig afgørelse, der beskriver klart, hvad den enkelte borger herefter har ret til af personlig pleje. Her skal de sundhedsfaglige følge hver enkelt kommunes såkaldte kvalitetsstandarder, som skal »indeholde en beskrivelse af det serviceniveau, kommunalbestyrelsen har fastsat (…) Beskrivelsen af indholdet, omfanget og udførelsen af hjælpen skal være præcis«.

Det er en kilde til megen forvirring, når kommuner skal samarbejde med andre dele af sundhedsvæsenet, fordi sundhedsfaglige uden for kommunerne sjældent har fantasi til at forestille sig, at en kvalitetsstandard kan være noget, der beskriver et politisk fastsat serviceniveau og ikke en standard for sundhedsfaglig kvalitet.

Dette er kort fortalt, hvad vi i bruger en hær af dygtige sundhedsfaglige medarbejdere til.

BUM-modellen skaber bureaukrati og kolde hænder

I den her logik er det klart, at dem der laver vurderingen og træffer den skriftlige afgørelsen om, hvad en borger har ret til af sociale services i form af personlig pleje, ikke kan være de samme, som dem der udfører selve kerneydelsen. Der skal være adskillelse mellem bestiller og udfører: Altså mellem den visiterende sygeplejerske, der på en enkelt besøg møder Hr. Hansen og afgør, hvad han har ret til at personlig pleje, og så den medarbejder, der de seneste seks år er kommet hos ham dagligt. Og det går heller ikke, at de to arbejder for tæt sammen, for bestillerne skal være upartiske og holde armslængde til dem, der leverer kerneydelserne hos de forskellige leverandører.

Det giver sikkert rigtig god mening mange steder, hvor man skal styre udbud af tjenester og varer. Men det giver ingen mening i sundhedsvæsenet! Og det her, det er sundhedsvæsenet. Siden denne ordning blev indført af Folketinget, er de ældre borgere, der skal have personlig pleje i eget hjem blevet væsentligt flere, væsentligt ældre, langt mere multisyge, og de udskrives væsentligt tidligere i langt mere ustabile tilstande. Det faglige skal de sundhedsfaglige derude nok finde ud af at håndtere. Men de rammer, vi har vedtaget omkring deres arbejde, trænger mildest talt til modernisering.

BUM-modellen er ikke længere tidssvarende

Siden vi indførte BUM-modellen, er der kommet langt mere fokus på, at medarbejderne ikke bare skal levere de visiterede ydelser mere eller mindre bevidstløst. I stedet skal de hele tiden arbejde med at gøre borgerne mere selvhjulpne – hverdagsrehabilitering kaldes det – så behovet for kompenserende hjælp reduceres mest muligt. Samtidig skal medarbejderne også holde øje med de ændringer hos borgerne, der kan være tegn på faldende funktionsniveau eller begyndende sygdom. Dem skal de registrere og drøfte på tværfaglige triagekonferencer med bl.a. sygeplejersker.

Intet af dette var en del af den kommunale opgave, da man i sin tid undfangede BUM-modellen og fik adskilt den sundhedsfaglige vurdering fra leveringen af kerneydelsen. Der handlede det bare om at få produceret en ensartet, stabil og politisk fastsat serviceydelse billigst muligt, og dengang troede man på, at man gjorde det mest omkostningseffektivt med BUM-modellen.

Der er meget tid og mange varme hænder at hente ved at gentænke lovgivning og regler

Siden da er kommunerne blevet en del af sundhedsvæsenet. Det er i hvert fald det mange politikere siger, at kommunerne er. Men lovgivningen er simpelthen ikke fulgt med på plejeområdet. I stedet har vi gjort en hær af sundhedsfaglige – primært sygeplejersker men også en del ergoterapeuter – til nogle, der alene skal rende rundt og bestille ydelser, hvis ”indhold, omfang og udførelse” skal være præcist beskrevet og politisk fastsat. Tænk hvis de i stedet kunne få lov at gøre det, de er uddannet til, og i stedet blive til varme hænder ude hos borgerne.

En verden uden BUM

Hvad er alternativet til BUM-modellen? Ja, det er f.eks. at gøre det, politikere af alle farver render rundt og siger, I gerne vil: ”Slip fagligheden fri” og ”afbureaukratisering”. Det er ikke anderledes end det, man gør i den anden halvdel af primærsektoren, almen praksis: Her har vi jo også frit valg. Det betyder ikke, at vi af den grund har valgt at adskille bestiller fra udfører og indføre lovkrav om monstrøst bureaukrati. Når vi går til lægen, er der ingen adskillelse af bestiller og udfører – det er den samme læge, der vurderer, hvad vi har behov for, og som leverer varen i en og samme ombæring.

Nuvel – lægeligt arbejde er noget helt andet end plejeopgaver, kan man måske indvende. Og den tillid man udviser en læge, kan man da ikke bare udvise overfor en sygeplejerske (eller en ergoterapeut for den sags skyld). Men så kig til Holland, som er the talk of the town for tiden, fordi den private udbyder Buurtzorg er godt i gang med at udkonkurrere alle andre udbydere. Det gør Buurtzorg– meget kort fortalt – ved at organisere medarbejdere i små selvstyrende teams, der leverer både sygepleje og personlig pleje, med højere borgertilfredshed og færre timer pr. borger end deres konkurrenter. Hollænderne mener også, at kvaliteten er i orden.

En væsentlig del af hemmeligheden er, at mængden af kolde hænder er minimal (ca. 100 kolde til 10.000 varme), og der er således heller ingen BUM-model eller fordyrende mellemled, der visiterer. Det gør plejepersonalet i fronten nemlig selv. Tænk hvis vi turde det i Danmark.

Men hvis der partout skal komme en sundhedsreform, kunne du så ikke bruge den som løftestang til omsider at få gjort kommunerne til en del af sundhedsvæsenet og få moderniseret de rammer, som Folketinget har stillet op for flere årtier siden. Der er meget tid og mange varme hænder at hente ved at gentænke lovgivning og regler på det her område. Og så ville ”slip fagligheden fri” og ”afbureaukratisering” faktisk blive realiteter og ikke bare politiske visioner.

Kære Magnus,

Jeg håber, du hang på så længe. Jeg ved godt, at det var et par skruer, vi ikke taler så meget om, men jeg tror, de vil supplere reformværktøjskassen ret godt. For det er ikke lette opgaver, der ligger på dit skrivebord, når du kommer hjem og skal smøge ærmerne op efter en velfortjent juleferie. Endnu engang tak for test og vacciner.

Jeg ønsker dig rigtig god bedring, og en endnu bedre jul.

Bedste hilsner,

Sidsel