»Kommuner skal have lektier for i det nye sundhedsvæsen.« Det er nødvendigt, og sådan har jeg tidligere skrevet. Sundhedsministeren har også understreget, at der skal udarbejdes bindende krav til kommuner.

Den usagte antagelse er, at man hermed formoder at kunne undgå variation mellem dem. Desværre holder den antagelse ikke. Bindende krav kan i bedste tilfælde sætte en laveste fælles standard for, hvilke tilbud der skal være, men de kan ikke i sig selv fjerne variationen – eller det, vi sommetider kalder postnummerlotteriet.

Årsagen er, at meget få indikationer er absolutte i et sundhedsvæsen. En absolut indikation er f.eks. behovet for behandling af en akut blodprop. Rigtig mange indikationer er afhængige af udbuddet af ydelser og teknologi og af dem, der stiller et udbud til rådighed.

Dernæst er rigtig mange indikationer og konkrete valg afhængige af patientens præferencer og det informationsniveau, patienten har, når han skal vælge sin foretrukne behandling. Og information er både noget, man opnår i kraft af sin sociale baggrund, sin a priori baggrundsviden, sin holdning samt samspillet med netværket og dialogen med sin behandler.

Første overraskelse

Et meget spændende, klassisk, canadisk forsøg illustrerer problemet. Udgangspunktet var, at man fik mistanke om, at man indsatte for mange nye knæ- og hofteproteser. Derfor tog man fat i de bedste foreliggende kliniske vejledninger om indikation for operation i knæ og hofte. Derpå interviewede man i et område med høj og et område med lav operationsfrekvens en stikprøve af personer over 40 år om ledsymptomer.

Dem, der således efter guidelinens kriterier opfyldte indikationen for nye led, blev derefter tilbudt undersøgelse med røntgen m.m. Derved fik man en befolkningsgruppe, som efter de evidensbaserede guidelines var kandidater til nyt led.

Her kom den første overraskelse: Den population af operationskandidater, som man herved havde fundet på grundlag af objektive og evidensbaserede kriterier, var langt større end den gruppe, som rent faktisk fik en operation med nyt led før studiets start – og altså på et tidspunkt, hvor man mente, at man satte for mange nye ledproteser ind!

Hvem bestemmer indikationer

I næste del af forsøget gik man i dialog med den potentielle patientgruppe om fordele og ulemper ved operation og om risici m.m.

Her fik man den næste overraskelse: Kun ca. 15 pct. ønskede operation i området med høj aktivitet (hvor netværksbevidstheden om operationsmulighed formentlig var høj), mens knap 9 pct. ønskede operation i populationen, hvor aktiviteten i forvejen var lav. Evidens og klinisk empiri var i konflikt!

Er indikationen så bestemt af den kliniske vejledning? Næppe, men den kan frafiltrere nogen, der ikke bør opereres. Er den bestemt at lægen, der laver det kliniske skøn? Ja måske, og især hvis lægen som udbyder f.eks. har stor tiltro til sin teknologis fremragende performance og måske endnu mere, hvis han har en økonomisk interesse i det ene eller andet valg, for incitamenter øver medindflydelse på valg.

Er indikationen bestemt af patienten? Ja, ideelt set, men patientens netværk, patientens evne til at syntetisere information og patientens evne til at indgå i dialog er stærkt medstyrende. Og her er lægens eller behandlerens evne til afbalanceret, neutral samtale afgørende. Her tæller ord som dialog, kontinuitet, tillid og relation mellem patient og læge – altså de kvaliteter, vi alt for ofte glemmer i det moderne sundhedsvæsen.

Blandt flere lodder

Moralen er, at kliniske vejledninger oftest kun er velegnede til at sige, hvem der ikke skal behandles, og at de er kun ét blandt flere lodder i en vægtskål i beslutningen om behandling. Næste morale er, at ordet retningslinje lover mere, end det retteligen kan og bør – medmindre retningslinjen meget stærkt understreger og vægter behovet for ’shared decision making’.

Derfor er der grund til at dæmpe optimismen, når man tror, at postnummerlotteriet kan elimineres med klare retningslinjer. Men dette må ikke læses som en modstand mod dem. Kun en påpegning af deres begrænsning.

Vi kommer kun hen i nærheden af balancerede kliniske beslutninger, hvis daglig, god klinik følges op med gode data, og hvis disse løbende og transparent stratificeres efter patienters sygdom og sociale placering, og hvis data løbende sættes til transparent analyse og diskussion.

Littertur:

Wennberg JE. Tracking medicine – a resarcher’s quest to understand health care.New York: Oxford University press, 2010. s. 63-65.

Hawker GA, Wright JG, Coyte PC et al. Determining the need for hip and knee arthroplasty: the role of clinical severity and patient’s preferences. Medical Care 2001;39:206-16.