Tirsdag præsenterede sundhedsstrukturkommissionen sin rapport for sundhedsminister Sophie Løhde (V), og det blev flere gange understreget, at kommissionen ikke som sådan anbefalede én af de tre forvaltningsmodeller for fremtidens sundhedsvæsen, som kommissionen har oplistet i rapporten med fordele og ulemper ved.
Men onsdag var strukturkommissionens medlemmer igen privatpersoner med egne meninger og præferencer, og derfor har kommissionsmedlem Sidsel Vinge ikke noget imod at pege på den struktur af fremtidens sundhedsvæsen, som hun synes, er den mest hensigtsmæssige.
»Jeg foretrækker model 2,« siger hun.
Model 2 er den forvaltningsmodel, hvor 8-10 administrative enheder forankres hos den ansvarlige minister, som så har ansvar for hele kæden af sundhedsfaglige opgaver lige fra den helt specialiserede operation til plejen af de ældste borgere. Altså en statsstyret model, hvor ressourcerne fordeles efter behov.
Men presser man Sidsel Vinge kan hun i virkeligheden også gå ind for model 1, hvor der er 8-10 såkaldte sundheds- og omsorgsregioner, som styres af direkte eller indirekte valgte politikere.
»Det vigtigste for patienterne er ikke styringsmodellen. Det vigtigste er at sikre et samlet sundhedsvæsen, som har hele ansvaret for patienterne, i stedet for tre forskellige sektorer, der har ansvaret for en mindre del af kæden, og hvor alle mener, at hovedproblemet er de andre. Den struktur har vi haft i mange årtier, og den har ikke skabt det samarbejde og de sammenhængende patientforløb, borgerne ønsker,« siger Sidsel Vinge.
Derfor er det vigtige at få samlet opgaverne, økonomien og ledelsesansvaret, så borgerne oplever, at der er én myndighed, som har ansvaret, i stedet for at det som i dag er delt på tre sektorer.
»Det vigtigste er et samlet og entydigt ansvar for borgerne, uanset hvor i sundhedsvæsenets kæde de befinder sig,« mener Sidsel Vinge, der i dag er selvstændig konsulent, men tidligere har været både sundhedschef i Gladsaxe Kommune og projektchef i Vive.
Et kædeansvar, som sundhedsstrukturkommissionens formand, Jesper Fisker, også tirsdag gjorde klart, er svært at indføre, hvis ikke ansvaret for medarbejdernes opgaver er samlet ét sted.
Politikere skal ikke kontrollere
Ønsket om en central styring hænger for Sidsel Vinge også sammen med de politiske vinde i Danmark, der gennem de seneste 15-20 år har udviklet sig sådan, at vi ikke længere vil acceptere geografiske forskelle på sundhedsområdet.
»Vi kan godt have lokale forskelle i den måde vi f.eks. driver børnehaver eller andre velfærdsområder på, men på sundhedsområdet ønsker politikerne, og – må man gå ud fra – flertallet af befolkningen ikke, at der skal være væsentlige forskelle. Og hvis vi ikke vil have lokale forskelle, er der ikke noget stærkt argument for at have lokale sundhedspolitikere. Det bliver tværtimod problematisk,« mener Sidsel Vinge og pointerer, at der gennem årene er kommet mere og mere national styring og ensretning i sundhedsvæsenet.
F.eks. bestemmer Sundhedsstyrelsen via specialeplanen fordelingen af det højt specialiserede, ligesom det er her, detaljerne i udredning og behandling af kræft bestemmes. Der lægges mere og mere vægt på, at behandlingstilbuddene i hele Danmark så vidt muligt skal være de samme. Forskelle omtales ikke som konsekvenser af det, som Sidsel Vinge kalder ‘decentrale politikeres legitime forskellige valg og prioriteringer’, men som ’postnummerlotteri’.
»Jeg ved godt, at nogle siger, at vi med model 1 og 2 mister den decentrale demokratiske kontrol. Men hvis kontrol reelt er den eneste funktion, så skal vi ikke bruge politikere til det, men snarere en kontrolfunktion. Politikere skal have et reelt råderum til at forme og træffe afgørende beslutninger på deres område. Ellers udvander vi demokratiet,« mener Sidsel Vinge.
Hun påpeger, at der er mange andre lande, hvor sundhedsvæsenet ud over landets regering, ikke også er underlagt et lag af decentralt valgte politikere. Det gælder f.eks. Norge, England, Finland, Canada og New Zealand.
»Det er ikke fordi, vi absolut skal gøre som andre lande, men det understreger, at det godt kan lade sig gøre at have et stærkt offentligt sundhedsvæsen uden nødvendigvis at have politikere både nationalt og decentralt, der bestemmer over forskellige dele og sektorer af det samlede sundhedsvæsenet,« siger Sidsel Vinge.
Borgernært i det store
Hos kommunerne mener man dog, at det vil være helt forkert at lægge f.eks. hjemmeplejen ud i større enheder.
»Jeg mener ikke, at det er det rigtige for de ældre, hvis man fjerner den helt nære pleje fra de medarbejdere, de kender i kommunerne,« sagde Christina Krzyrosiak Hansen til Kommunal Sundhed efter fremlæggelsen af sundhedsstrukturkommissionens rapport tirsdag.
Men det argument køber Sidsel Vinge ikke.
»Det er simpelthen faktuelt forkert, at f.eks. hjemmeplejen ikke kan være borgernær, hvis den drives i større enheder. Ingen vil påstå, at ældreplejen i Københavns Kommune, hvor der er langt over 500.000 indbyggere, ikke er præcis lige så borgernær som i Holbæk,« siger Sidsel Vinge med reference til at der i forvaltningsmodel 1 og 2 foreslås en samling af ældreområdet med resten af sundhedsområdet i 8-10 sundheds- og omsorgsregioner, hvor der vil være omkring 500.000 borgere i hver.
Et andet eksempel, der modbeviser påstanden om, at alt, der ikke er kommunalt, ikke er borgernært, er almen praksis, mener Sidsel Vinge.
»Almen praksis er ikke kommunalt, men regionalt, og almen praksis er vel den mest borgernære del af sundhedsvæsenet, vi har, med over 2.000 decentrale enheder rundt om i landet. Jeg køber simpelthen ikke argumentet om, at alt, hvad der ikke ligger i de nuværende 98 kommuner, ikke er borgernært. Hjemmeplejen foregår som navnet antyder jo i borgernes hjem.«
Jeg kender ingen ledere eller medarbejdere på nogen af de ca. 3.800 kommunale sengepladser, som ikke gerne vil være en del af en organisation, hvor de har lægelige kolleger
Sidsel Vinge, kommissionsmedlem
Og Sidsel Vinge mener ikke, at hjemmeplejen bliver hverken mere eller mindre nær af at blive drevet i en stor kommune eller en lille kommune i dag.
»Det bliver ikke mindre borgernært af, at hjemmesygeplejen bliver kolleger med personale og læger fra akutmodtagelserne. Tværtimod giver det helt andre muligheder for at rykke kompetencerne ud tættere på borgerne, så indlæggelser kan forebygges, eller så borgere kan sættes i behandling i eget hjem eller på plejehjem.«
Til gengæld vil man få langt flere muskler, hvis man kører med 8-10 administrative enheder, som har ansvaret for hele kæden af sundhedsfaglige opgaver, siger hun.
»Enhederne er nødt til at være så store, at man kan tage hånd om ca. 80-85 pct. af borgernes behov for det, vi traditionelt kalder sundheds- og ældreområderne. Så er der de 10-15 pct. af opgaverne, som er så højt specialiserede, og hvor volumen er så lille, at det samles i lands- eller landsdelsfunktioner, som Sundhedsstyrelsen laver specialeplan for. De ydelser kan ikke ligge i 8-10 enheder, men de kan heller ikke ligge i alle de 5 regioner vi har i dag.« påpeger Sidsel Vinge.
I stedet må man købe ydelser hos hinanden, præcis som man gør i dag.
»Bor man i Region Nordjylland og får en af de sjældnere kræftsygdomme, så tilbydes man behandling på Aarhus Universitetshospital. Sådan vil det også være, selvom man får 8-10 enheder. Større er Danmark ikke.«
Se det som en fusion
Sidsel Vinge er med på, at kommunerne på ingen måde er begejstrede for at miste de dele af sundheds- og ældreområdet, der lægges op til i de modeller, som indebærer, det kommissionen kalder stor og mellemstor opgavesamling i 8-10 nye sundheds- og omsorgsregioner.
Men hun synes, det er lidt polemisk udelukkende at se det som et tab af noget. For ret beset er det, kommissionen foreslår i modellerne med stor eller mellem opgavesamling snarere en fusion af kommunernes, regionernes og almen praksis’ opgaver på sundheds- og ældreområderne, påpeger Sidsel Vinge.
»Der er sikkert ikke mange kommunalpolitikere, der synes, det her er fedt. Men hvis man graver et spadestik dybere og snakker med fagfolk i kommunerne, så er der mange, der godt kan se noget musik i at blive kolleger med både almen medicinere, sygeplejersker, læger og andre sundhedsfaglige på hospitalerne, særligt akutmodtagelserne og de medicinske afdelinger.«
»Og jeg kender ingen ledere eller medarbejdere på nogen af de ca. 3.800 kommunale sengepladser, som ikke gerne vil være en del af en organisation, hvor de har lægelige kolleger,« siger hun.
Samtidig kan medarbejderne på hospitalerne også lære meget af at blive kolleger med sundhedspersonalet i kommunerne, mener Sidsel Vinge.
»De er jo eksperter i livet med kroniske og ofte konkurrerende lidelser, som patienterne skal have til at fungere i hverdagen. Her kan hospitalerne lære meget af at få nogle kolleger, som har en helt anden indsigt i det levede liv, og hvad der egentlig skal til, for at borgerne ikke konstant bliver patienter, men i stedet kan leve med deres sygdom og ikke behøver at blive indlagt igen fire uger efter udskrivelse.«
Teknologiske landvindinger presser på
At tiden nu er moden til at lægge sundhedsopgaverne sammen i et enhedssundhedsvæsen, skyldes også den tid vi lever i og de teknologiske muligheder, vi har. Såvel diagnostik som behandling kan i højere og højere grad leveres mobilt, via telemedicinske eller digitale løsninger, end det kunne tidligere. Og den udvikling kommer kun til at fortsætte, påpeger Sidsel Vinge.
»Lige nu kører vi i alt for høj grad vores 44.000 plejehjemsbeboere frem og tilbage mellem kommunale plejehjem, hvor der er sundhedsfagligt personale, men ingen eller meget begrænset adgang til diagnostik og behandling ud over, hvad egen læge kan i dagtiden, og de regionale hospitaler, hvor lægerne og dermed diagnostik og behandling kan leveres 24/7,«
Men det burde slet ikke være nødvendigt i det omfang, det sker i dag, mener hun, for alle kan sådan set godt se, at det fagligt og teknologisk er muligt at diagnosticere og behandle f.eks. plejehjemsbeboerne uden at køre dem rundt på landevejene først.
»Vi ser flere og flere små forsøg med udlæggelser, hvor en patient sættes i hospitalsbehandling i eget hjem. Men det kræver et tæt samarbejde mellem plejepersonalet i hjemmet og de læger og andet sundhedsfagligt personale, der har ansvaret inde fra et hospital. Og så kræver det ledere i begge sektorer, der på trods og ikke på grund af sundhedsvæsenets sektoropdelte struktur er villige til at opbygge både det samarbejde og en struktur for eksempelvis datadeling, som skal til for at det her kan gøres patientsikkert,« siger Sidsel Vinge.
Nu har vi rent faktisk teknologien og mulighederne for at lave et langt mere sammenhængende og mobilt sundhedsvæsen, og så skal strukturen følge med og understøtte det
Sidsel Vinge, kommissionsmedlem
Derfor giver det god mening, at hele sundhedskæden er organiseret sammen.
»Om du er på plejehjemmet eller akutmodtagelsen, så skal der køre samme it-system og være styr på hvilke kompetencer og hvilken faglighed, der er til stede hvor. Vi skal behandle blodforgiftning og urinvejsinfektioner på samme måde, så det er mindre afgørende, hvor patienterne er henne rent fysisk,« siger Sidsel Vinge.
Hun mener det vil spare bunker af ressourcer, som i øjeblikket bruges på at køre folk frem og tilbage mellem forskellige matrikler.
»Det vil særligt vores plejehjemsbeboere i vidt omfang gerne være fri for, hvis der er kompetencer til at behandle dem på plejehjemmene, hvor man i gennemsnit bor i ca. 2,5 år. Og det er jo, når man når til de sidste år, inden livet slutter, at man har allerstørst behov for sundhedsvæsenet,« siger Sidsel Vinge.
Hun understreger, at forslaget om opgavesamling og enhedssundhedsvæsen på ingen måde handler om, at hverken kommuner eller regioner har gjort det dårligt. Men tiden er simpelthen bare løbet fra det sektoropdelte sundhedsvæsen, som vi har haft siden udbygningen af velfærdsstaten og fremkomsten af det offentlige sundhedsvæsen.
»Nu har vi rent faktisk teknologien og mulighederne for at lave et langt mere sammenhængende og mobilt sundhedsvæsen, og så skal strukturen følge med og understøtte det. Det skal man se som en fusion og ikke en fjendtlig overtagelse. Det handler ikke om at foreslå, at nogen skal fratages opgaver, fordi de ikke gør det godt nok,« siger Sidsel Vinge.
Hun er overbevist om, at man inden for rammerne af dagens tredelte sundhedsvæsen, med den opgavefordeling og de enhedsstørrelser, der nu en engang er, alle steder har gjort det så godt som overhovedet muligt.
»Alligevel har ministeren ment, at resultatet var sådan, at en kommission skulle se fordomsfrit på andre modeller for sundhedsvæsenets struktur,« påpeger hun.
Er tiden moden?
Sidsel Vinge er med på, at der nok ikke er den store politiske appetit på at skabe samlet kædeansvar i sundheds- og omsorgsregioner.
»Uden at foregribe regeringens kommende udspil til en sundhedsreform tør jeg godt sige, at vi har svært ved at se for os, at kommunerne ikke længere skal have ansvar for plejehjemmene, madservice, personlig pleje og andre borgernære opgaver på ældreområdet,« lød det fra sundhedsminister Sophie Løhde (V), da hun tirsdag fik overrakt Sundhedsstrukturkommissionens rapport.
Men det er en del af præmissen, mener Sidsel Vinge.
»Det har hele tiden været præmissen, at vi er et ekspertudvalg, der løser den opgave, ministeren beder os om at løse. Hun er politiker i en trepartisregering og skal finde ud af, hvad der er muligt. Og det kan da sagtens være, at tiden ikke er moden til en egentlig strukturændring. Det må tiden vise,«
For skal der reelt laves en strukturændring, så betyder det selvfølgelig, at noget skal laves reelt om: at opgaver og myndighedsansvar skal ændres eller flyttes. Det vil helt uundgåeligt betyde, at nogen mister noget magt, budget, indflydelse, mens andre eller nye enheder får mere magt, siger Sidsel Vinge.
»En kommission som vores skal opstille flere modeller og belyse fordele og ulemper ved dem hver især. Men det er selvfølgelig de politikere, vi selv har valgt, som skal træffe beslutningerne om sundhedsvæsenets fremtidige struktur. Efter at have arbejdet med det her i en rum tid nu, ikke mindst med det kommunale sundheds- og ældreområde, er jeg bare kommet til den konklusionen, at udviklingen i høj grad kalder på et sundhedsvæsen med en langt større grad af samlet kædeansvar for hele borgerens forløb på sundheds- og ældreområderne.«
